실손의료보험 청구하는 방법 및 필요서류 정리

 

 

2010.4.1 실손의료보험금 청구를 위해 보험사에 제출하는 청구서류가 처음으로 표준화·통일화되었으며, 2013년도 금감원 보험계약 관련 소비자 편의 제고방안에 따라 보험금 청구서류 표준안이 간소화되어 2014.1.1부터 각 보험사에서 시행되고 있습니다.

우선, 통원의료비 청구 시에 필요한 병명확인 가능 서류에는 진단서 외에 진단명이 있는 통원확인서, 처방전, 소견서, 진료확인서, 진료차트 등이 있습니다. 그러나 3만 원 이하의 통원치료비의 경우에는 진단명이 기재된 보험금 청구서 및 진료비 영수증만으로 보험금 청구가 가능합니다.(단, 산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 진료는 제외)

또한 3만 원 초과 10만 원 이하의 통원의료비의 경우에는 보험금 청구서 및 진료비 영수증과 질병분류기호가 기재된 처방전 만으로 보험금 청구가 가능합니다. (단, 산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 진료는 제외)

입원의료비의 경우 보험금 청구를 위해서 진단서와 진료비 세부내역서, 진료비 영수증을 제출해야 하지만 50만 원 이하일 때는 진단서 대신 진단명 및 입원기간이 포함된 입퇴원 확인서 또는 진료확인서로 대체할 수 있습니다. 동 사항은 손해보험사와 생명보험사 모두에 적용되며, 기존 실손의료보험 가입고객에게도 적용됨을 알려드립니다.

간편한 실손보험 똑닥

목차

1. 실손보험이란

실손 의료비 또는 실비라고도 불리는 실손보험은 사고를 당했거나 질병에 걸려 치료를 위해 병원에 방문했을 때 발생하는 병원 진료비 또는 진료 후 처방받은 약제비를 보장해 주는 보험입니다. 자주 아파서 병원에 자주 가는 분들이라면 병원 진료비 부담을 줄여줄 수 있는 장점을 가진 의료 보험입니다.

 

 

2. 실손보험 보장범위

실손보험을 가지고 있다고 해서 병원 진료비를 100% 다 보장받을 수 있는 것은 아니랍니다. 병원 방문 목적과 실손 보장 항목에 따라 보장받지 못하거나 병원 진료비의 일부를 보장받을 수 있습니다. 

• 병원 방문 목적

실손보험은 치료를 목적으로 한 진료에 대해서만 보장받을 수 있습니다. 즉, 사고 혹은 질병으로 다치거나 아파서 병원에 방문했을 때 실손보험 청구를 할 수 있다는 것이죠. 반대로 치아 미백, 주름 개선을 위한 보톡스 주사 등 치료가 아닌 미용 목적이라면 보장받지 못한답니다.

• 실손 보장 항목

또한 실손보험은 급여 항목과 치료 목적의 일부 비급여 항목을 보장해주고 있습니다. 건강보험 적용되는 것을 급여, 적용되지 않는 것을 비급여라고 합니다. 

<실손보험금 = 진료비 - 공제금액>

- 공제금액 = 2가지 계산법 중 공제 금액이 큰 것을 기준으로 공제

방법 1) 자기 부담금 공제 : 대학병원급 2만 원, 종합병원금 1.5만 원, 의원급 1만 원 공제

방법 2) 자기 부담률 공제 : 4세대 실손 기준, 급여 20%, 비급여 30% 공제

 

 

3. 실손의료보험 청구서류

구 분	필요서류
공통	- 보험금청구서(개인정보처리동의서, 계좌번호 포함) - 청구인 신분증 사본
통원	<3만원 이하> - 보험금청구서 - 병원영수증 <3만원 초과 10만원 이하> - 보험금청구서 - 병원영수증 - 처방전(질병분류기호 기재) <10만원 초과> - 보험금청구서 - 병원영수증 - 처방전(질병분류기호 기재) <추가증빙서류(필요시)> - 진단서 - 통원확인서 - 진료확인서 - 소견서 - 진료차트 등
입원	- 진료비계산서(영수증) - 진료비세부내역서 - 진단서(단, 50만원 이하시 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 또는 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서로 갈음)

실손보험 기타 주의사항

• 금액구분은 동일사고당 영수금액을 기준으로 합니다.
• 10만 원 이하 청구건에 대해서도 보험금 지급 제외대상이 많은 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등) 및 짧은 기간 내 보험금 청구 횟수가 과다한 경우 등 추가심사가 필요하다고 판단되는 때에는 별도의 추가 증빙서류제출이 필요할 수 있습니다.
• 병원은 추가증빙서류 발급 시 별도 비용을 청구할 수 있으므로, 치료 후 반드시 질병분류기호가 기재된 처방전 2부를 교부받으시길 바랍니다. 
• 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.
• 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 진료차트 등에는 진단명이 기재되어 있어야 합니다. 
• 건강검진 대장내시경 검사를 받고 이상소견이 나와 용종(폴립) 제거수술을 받았다면 추가 검사 및 수술을 받은 의료비에 한해서 실손보험 청구가 가능합니다. 
• 아토피 치료를 목적으로 하는 실손보험 청구는 가능합니다.

기타 문의사항은 손해보험협회에서 확인가능합니다.